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唐山市人民政府關(guān)于印發(fā)《唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》的通知
發(fā)布日期:2022-01-14 閱覽量:15008 字號: +放大 -縮小

唐政發(fā)〔2022〕2號

各縣(市、區(qū))人民政府、開發(fā)區(qū)(管理區(qū))管委會,市政府有關(guān)部門、市直相關(guān)單位:

《唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)市政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真抓好貫徹落實。

唐山市人民政府

2022年1月12日

唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章總 則

第一條為不斷推進醫(yī)療保障制度體系建設(shè),堅持和完善覆蓋全民依法參加的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《黨中央、國務(wù)院 關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《香港澳門臺灣居民在內(nèi)地(大陸)參加社會保險暫行辦法》(人力資源和社會保障部、國家醫(yī)保局令第41號)、《人力資源社會保障部 關(guān)于印發(fā)〈外國人在中國永久居留享有相關(guān)待遇的辦法〉的通知》(中華人民共和國人社部發(fā)〔2012〕53號)、《河北省醫(yī)療保障局等十部門關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于全面推進基本醫(yī)療保險全民參保計劃的實施意見〉的通知》(冀醫(yī)保字〔2020〕49號)、《河北省醫(yī)療保障局 河北省財政廳 關(guān)于落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度的實施意見》(冀醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號),結(jié)合我市實際,制定本辦法。

第二條本辦法城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”,參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員統(tǒng)稱“參保居民”。

第三條堅持和完善覆蓋全民、政府主導、依法參保的基本醫(yī)療保險制度體系。遵循客觀規(guī)律,盡力而為、量力而行,堅持穩(wěn)健持續(xù)、責任均衡,堅持權(quán)利與義務(wù)對等,科學確定籌資待遇水平和各方負擔比例,實現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

第四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行統(tǒng)收統(tǒng)支,遵循“統(tǒng)一管理、分級征繳,統(tǒng)一使用、分級核算,統(tǒng)一監(jiān)管、分級負責”的原則。

第五條各級醫(yī)療保障部門是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作行政主管部門,負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù),負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的日常管理和服務(wù)工作。

第六條強化縣(市、區(qū))黨委、政府責任,落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(居)兩委直接責任。將參保計劃完成情況、參保質(zhì)量等工作納入對縣(市、區(qū))黨委、政府和醫(yī)療保障、稅務(wù)、教育等部門的績效考核。

(一)縣(市、區(qū))政府要把基本醫(yī)療保險參保作為重要工作任務(wù),強化責任擔當,狠抓工作落實。組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人民政府(辦事處)和村(居)委會集中開展參保繳費宣傳動員及繳費組織工作,按時完成參保繳費任務(wù)。

(二)整合路南區(qū)、路北區(qū)、開平區(qū)、古冶區(qū)醫(yī)療保障職能組建分支機構(gòu),承擔區(qū)域醫(yī)療保障相關(guān)職能;高新區(qū)由社會事務(wù)管理部門承擔醫(yī)療保障行政管理職責。

(三)學校、村(居)委員會為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保代辦機構(gòu),在屬地教育行政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人民政府(辦事處)領(lǐng)導下,在各級醫(yī)療保障部門指導下負責本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、政策宣傳等相關(guān)業(yè)務(wù)。

(四)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保代辦機構(gòu)要責成專人加強與所屬轄區(qū)居民聯(lián)系,及時掌握每戶參保情況,引導轄區(qū)居民主動反饋參保信息。提高參保繳費政策知曉度,確保本地區(qū)戶籍人口和常住人口應保盡保。

第七條各級各部門密切配合、精心組織,確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作健康有序開展。

(一)醫(yī)療保障部門負責組織實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作,貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定,研究制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策,指導醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開展工作,監(jiān)督檢查醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、規(guī)定的情況。

(二)財政部門負責居民醫(yī)保財政補助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作;負責落實配套資金,并將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦所需經(jīng)費列入財政預算。

(三)稅務(wù)部門負責對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險及長期護理保險的個人繳費部分的征收工作,不斷優(yōu)化繳費服務(wù)。

(四)審計部門按計劃對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;饘嵤徲?。

(五)衛(wèi)健部門負責加強對各級醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)和管理,不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

(六)民政、衛(wèi)健、鄉(xiāng)村振興和殘疾人聯(lián)合會等有關(guān)部門于每年9月5日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供截至8月31日的農(nóng)村建檔立卡脫貧人口、特困對象、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人、重度殘疾人和計劃生育特殊家庭(獨生子女死亡、傷殘)父母等困難對象信息,并于每年12月20日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供9-12月新增人員變化信息,配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及時準確掌握未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的上述享受財政補助人員信息。

(七)公安部門負責提供全市戶籍人口和常住人口信息,用于全民參保數(shù)據(jù)庫的建立與維護。

(八)教育部門負責指導各學校開展參保動員并做好參保情況統(tǒng)計。原則上中小學生通過所在村(居)委會參保,大中專學生通過學籍地學校參保。

(九)銀保監(jiān)部門負責對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場行為的監(jiān)管。

第二章參保范圍

第八條不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保范圍的我市戶籍城鄉(xiāng)居民,應依法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

非我市戶籍的大中專學生,原則上應在我市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,已辦理我市居住證的常住居民、港澳臺居民和已取得永久居留身份的外籍人員可在我市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

已在我市參加職工醫(yī)保的外籍人員的配偶和子女也可參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第三章參保登記及繳費

第九條符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的人員,應在戶籍地或居住地所屬代辦機構(gòu)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記手續(xù),也可通過登錄醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)廳自助辦理。大中專院校在校學生參保登記工作由所在學校負責。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記時需要提供以下材料:

(一)本市戶籍人員及非本市戶籍在校學生提供身份證或戶口簿復印件。

(二)非本市戶籍人員提供本市居住證(居住證明)復印件。

(三)港、澳、臺人員提供港、澳、臺居民居住證,在內(nèi)地(大陸)就讀的港澳臺大學生也可提供港、澳、臺居民來往內(nèi)地通行證復印件。

(四)外籍人員提供外國人永久居留證復印件。

(五)按有關(guān)規(guī)定需提供的其他資料。

第十條我市戶籍人口中脫貧人口、特困對象、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人、重度殘疾人和各縣(市、區(qū))批準的其他困難對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分參照鞏固擴展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略及相關(guān)政策給予相應補助,由醫(yī)療救助資金和各縣(市、區(qū))財政負擔。

有條件的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村集體可對農(nóng)村低收入人口參保給予資金扶持。

計劃生育特殊家庭(獨生子女死亡、傷殘)父母長期護理保險個人繳費部分由計劃生育救助公益金負擔,計劃生育救助公益金不足的,由各縣(市、區(qū))財政負擔。

第十一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分與長期護理保險個人繳費部分一并征收。每年10月至12月為下年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳期(大中專院校在校學生需在每年秋季入學時將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分同學雜費一并繳納),參保人員應在征繳期內(nèi)按照稅務(wù)部門提供繳費方式及時繳納醫(yī)療保險費,未能在征繳期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的城鄉(xiāng)居民視為斷保。繳費日期為征繳期內(nèi)每月1日至25日。其他時間不再辦理參保繳費手續(xù)(90日內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)參保、服刑、服役期滿、戶口新遷入我市人員和出生180日內(nèi)新生兒除外)。

第十二條新生兒須在出生后180日內(nèi)辦理參保繳費手續(xù),期間發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費,可通過補錄的方式予以支付。180日內(nèi)新生兒未上戶口出現(xiàn)死亡的,可使用準生證號或醫(yī)學出生證明編號辦理參保登記業(yè)務(wù),參保繳費完成后補錄支付生前發(fā)生的相關(guān)合規(guī)醫(yī)療費用。超過180日參保的,須在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每年征繳期參保繳費,不補錄支付參保前發(fā)生的醫(yī)療費。

第十三條服役、服刑結(jié)束(含判處管制、宣告緩刑、假釋、暫予監(jiān)外執(zhí)行等社區(qū)矯正對象)和戶籍新遷入我市人員應在90日內(nèi)辦理居民醫(yī)保參保繳費或轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù),90日內(nèi)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)或辦理參保繳費業(yè)務(wù)期間發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費,可通過補錄方式予以支付。超過90日辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)或辦理參保繳費業(yè)務(wù)不予受理,須在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每年征繳期參保繳費。不補錄支付參保前發(fā)生的醫(yī)療費。

第十四條180日內(nèi)新生兒和90日內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)人員跨年度參保的,可自愿選擇是否補繳上年度醫(yī)保費,補繳上年度醫(yī)保費后,方可補錄支付上年度出生后和轉(zhuǎn)移接續(xù)期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費。

第十五條我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)參城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,須在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇期結(jié)束后,辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保手續(xù)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保居民以靈活就業(yè)人員身份轉(zhuǎn)參城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費年限不計入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費年限。

第十六條參保居民已經(jīng)繳納下年度醫(yī)保費,尚未進入待遇期的,出現(xiàn)就業(yè)、死亡、服刑、服役、重復參保等情況,可于次年1月25日前辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保退保手續(xù),退還個人繳費部分。逾期視為自動放棄,不予辦理。

第四章資金籌集與管理

第十七條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;穑?gòu)成:

(一)參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費;

(二)各級政府的補助資金;

(三)社會捐助的資金;

(四)基金的利息收入;

(五)其他應納入的資金。

第十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸺{入市級財政專戶,實行統(tǒng)收統(tǒng)支,遵循收支兩條線管理,專款專用,單獨建賬核算。

第十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸩唤€人賬戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資方式,個人繳費額度按年計算,每年由市醫(yī)療保障局、市財政局和市稅務(wù)局按照國家規(guī)定確定繳費標準。合理劃分政府與個人的籌資責任,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費比重,逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的動態(tài)調(diào)整機制。各級財政(含路南區(qū)、路北區(qū)、古冶區(qū)、開平區(qū)、高新技術(shù)開發(fā)區(qū))對城鄉(xiāng)居民參保補助按當年公布標準和相應級次的政府間支出責任劃分分級負擔。

第五章待遇支付及范圍

第二十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹩糜谥Ц秴⒈>用穹衔沂谢踞t(yī)療保險規(guī)定和《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《河北省基本醫(yī)療、生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》的住院、門診慢(特)病、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用、一般診療費補助、生育補助、大病保險費用及政策規(guī)定應由基金支付的其他費用。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付期為每年1月1日至12月31日。

大中專院校在校學生城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付期為參保繳費當年9月1日起至次年12月31日。

一個自然年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹱罡咧Ц断揞~為每人30萬元。

第二十一條下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬Ц斗秶?/p>

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;

(四)在境外就醫(yī)的;

(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢;

(六)國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

遇對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的,經(jīng)法定程序請示批復同意后,可做臨時調(diào)整。

第二十二條參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時應支付醫(yī)療費用中需個人承擔部分,基金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第二十三條參保居民住院期間發(fā)生的特殊檢查、特殊治療的診療項目費用先行自付10%;乙類藥品費用先行自付5%。

第二十四條參保居民先天性發(fā)育異常,并存在影響人體正常功能的生理缺陷,其實施相應手術(shù)時發(fā)生的符合《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《河北省基本醫(yī)療、生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》的住院醫(yī)療費用,納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍。

第二十五條參保居民在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特需醫(yī)療服務(wù)項目,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸩挥柚Ц?。

第六章住院及門診待遇

第二十六條參保居民已領(lǐng)取社會保障卡、醫(yī)保電子憑證的,須持卡就醫(yī)結(jié)算;未領(lǐng)取的,就醫(yī)時須提供居民身份證;未辦理居民身份證的,就醫(yī)時須提供戶口簿本人頁原件及復印件。

第二十七條定點醫(yī)療機構(gòu)在收治參保居民住院時,應認真核驗患者的身份,必須做到人、卡相符,并及時準確上傳參保居民就醫(yī)的相關(guān)信息。

第二十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇期內(nèi)出現(xiàn)死亡情況的,死亡時間次日起發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸩挥柚Ц?。

第二十九條住院待遇

參保居民在本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用,起付標準以下由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下,由醫(yī)?;鸷蛥⒈>用駛€人按比例支付。

(一)起付標準

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每人每次100元;其他一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)每人每次200元;二級定點醫(yī)療機構(gòu)每人每次700元;三級定點醫(yī)療機構(gòu)每人每次1200元。

(二)支付比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支付比例為90%,其他一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為90%,二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為75%,三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%。

(三)雙向轉(zhuǎn)診

參保居民住院過程中因病情需要在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診時不再重復計算起付標準。向上轉(zhuǎn)診的參保居民實行累計起付標準,向下轉(zhuǎn)診的參保居民不再另設(shè)起付標準。參保居民轉(zhuǎn)診時,須由定點醫(yī)療機構(gòu)為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的,起付標準仍按原標準執(zhí)行。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)院間互轉(zhuǎn),通過參保人本次就診住院時間,與最近一次就診出院時間進行對比,如果不超過72小時,默認為雙向轉(zhuǎn)診,如果超過72小時則不享受雙向轉(zhuǎn)診待遇,仍按相應級別起付標準執(zhí)行。

(四)中醫(yī)藥

逐步提高參保居民在中醫(yī)院住院使用《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《河北省基本醫(yī)療、生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》內(nèi)中醫(yī)藥技術(shù)和中藥飲片的報銷比例,將中醫(yī)院的起付標準下浮一級。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院,服用醫(yī)療保險范圍內(nèi)中藥飲片,統(tǒng)籌基金支付比例提高5%,但與基本醫(yī)療保險住院支付比例累加后,總體支付比例不超過98%。

第三十條門診慢(特)病待遇

門診慢(特)病是指經(jīng)相當一段時間治療、久治不愈,并經(jīng)網(wǎng)上申報、醫(yī)療機構(gòu)認定,需長期門診治療維持病情穩(wěn)定的一些特殊疾病。

門診慢(特)病支付方式采取非限額、單獨限額、累計限額、特殊限額病種管理辦法。參保居民發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診慢(特)病醫(yī)療費用,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸢匆?guī)定支付起付標準以上、支付限額以內(nèi)部分;起付標準以下、支付限額以外的部分不予支付。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢(特)病病種范圍和管理辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。

第三十一條門診統(tǒng)籌待遇

門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標準,支付比例為50%,年度最高支付限額為每人每年50元,不累計計算年度支付額度。用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷政策的醫(yī)療費。

第三十二條一般診療費補助

基層醫(yī)療機構(gòu)的掛號費、診查費、注射費(含靜脈輸液費,不含藥品費)以及藥事服務(wù)成本歸并為一般診療費。一般診療費由全市已全面實施基本藥物制度的基層衛(wèi)生機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及納入一體化管理的行政村衛(wèi)生室)收取。

一般診療費補助按每人每年20元標準從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬刑崛?,采取總額控制、年終決算、超支不補的方式進行結(jié)算管理。

第三十三條生育補助待遇

對符合國家和省、市計劃生育政策的參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育(含7個月以上引產(chǎn))住院醫(yī)療費用實行限額補助,補助標準最高為1500元。參保人員因異地居住、統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)院或急診、在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)急診就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用,享受生育保險補助待遇。在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的不符合急診住院條件的生育醫(yī)療費不予補助。生育補助支出不計入?yún)⒈>用駛€人年度支付限額。

參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)生育時發(fā)生疾病的,生育醫(yī)療費用和治療疾病醫(yī)療費用分別結(jié)算。

第三十四條大病保險待遇

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險制度,在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上參保居民發(fā)生的大額醫(yī)療費用由商業(yè)保險公司按規(guī)定支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險由市政府統(tǒng)一組織,市醫(yī)療保障局具體經(jīng)辦,商業(yè)保險公司承辦,全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一賠付比例、統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬刑崛?,參保居民不再單獨繳納。承辦大病保險的商業(yè)保險公司,按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定,經(jīng)公開招標確定。具體籌資標準、起付標準、支付比例、最高支付限額按招標后商業(yè)保險公司中標標準確定。

第七章異地就醫(yī)

第三十五條參保人員在省內(nèi)所有統(tǒng)籌區(qū)選擇已開通異地就醫(yī)住院、門診費用直接結(jié)算定點的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥,無需備案,實行同級別醫(yī)療機構(gòu)同比例待遇政策,實現(xiàn)省內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算。

第三十六條參保人在京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的醫(yī)院就醫(yī),直接結(jié)算,執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄,執(zhí)行我市同級別醫(yī)療機構(gòu)同比例待遇。

第三十七條跨省異地長期居住

跨省異地長期居住人員是指異地長期居住人員、常駐異地工作人員、外出務(wù)工農(nóng)民、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等長期在參保地以外工作、居住、生活半年及以上的人員。

跨省異地長期居住人員實行就醫(yī)前備案管理,備案推行“不見面審批”,可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺、“河北智慧醫(yī)保”微信等方式便捷實施。特殊情況(如病情緊急)可先行住院,10日內(nèi)補辦備案。備案者住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。參保居民原則上可備案到長期異地居住地,選擇當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu),住院和門診慢(特)病起付線、支付比例按照我市就醫(yī)標準執(zhí)行。對于未備案的,符合我市醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用支付比例為30%。

跨省異地長期居住人員備案,原則上6個月內(nèi)不得再次變更就醫(yī)地。確需變更長期居住地的或因病情需要轉(zhuǎn)往非備案居住地之外就醫(yī)的,可提前辦理跨省臨時外出就醫(yī)備案手續(xù)。轉(zhuǎn)入醫(yī)院為非當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)的,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸩挥柚Ц?。

參保大中專學生在戶籍地、實習地等定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,按規(guī)定辦理就醫(yī)備案手續(xù)的,均可享受我市同級別醫(yī)療機構(gòu)同比例待遇政策。參保學生異地就醫(yī)備案,不受6個月時限限制。

第三十八條跨省臨時外出就醫(yī)

跨省臨時外出就醫(yī)人員主要是指異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)人員、自行外出就醫(yī)人員以及因工作、旅游等原因急需急診就醫(yī)人員。

跨省臨時外出就醫(yī)實行就醫(yī)前備案管理,備案推行“不見面審批”,可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺、“河北智慧醫(yī)保”微信等方式便捷實施。特殊情況(如病情緊急)可先行住院,10日內(nèi)補辦備案。備案者住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。參保居民因病情需要跨省臨時外出就醫(yī),應轉(zhuǎn)往就醫(yī)地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu),轉(zhuǎn)入醫(yī)院為非當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)的,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸩挥柚Ц?。參保居民按規(guī)定辦理備案的,符合我市醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用個人先行自付10%后,再按我市三級醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行;未辦理備案的,支付比例為30%??缡∨R時外出就醫(yī)僅限當次異地就醫(yī)使用,時效為一年,再次跨省臨時外出就醫(yī)須重新申請備案。

新生兒未參保期間因病情需要轉(zhuǎn)外住院治療的,參保后報銷住院醫(yī)療費用時,需提供轉(zhuǎn)診證明。

第三十九條異地急診住院

參保居民因突發(fā)疾病在異地進行急診搶救,原則上應就近選擇當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)。因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,提供相關(guān)證明,符合規(guī)定的,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金予以支付。

參保居民異地急診住院,符合我市醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用個人先行自付10%后,再按我市三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。

第八章管理與監(jiān)督

第四十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實行服務(wù)協(xié)議管理,建立考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進行監(jiān)督,對經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。經(jīng)辦機構(gòu)應當建立完善的內(nèi)部控制制度,明確對定點醫(yī)療機構(gòu)申報費用的審核、結(jié)算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。定點醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議,合理診療、合理收費,嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目等目錄,優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品,控制患者自費比例,提高醫(yī)療保障基金使用效率。

第四十一條建立健全與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商和風險共擔機制、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用增長控制機制,切實加強醫(yī)??刭M能力。積極推進區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分組付費方式改革,逐步建立多元復合型醫(yī)保支付體系。

第四十二條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸨O(jiān)督機制。稅務(wù)部門將依法征收籌集的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹑可侠U財政專戶?;饘嵭惺罩蓷l線管理,設(shè)置銀行專戶,定期對賬,不得擠占挪用。醫(yī)療保障部門與財政部門應加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的監(jiān)督管理,審計部門定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支、管理和使用情況進行審計。

第四十三條建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財務(wù)管理制度。醫(yī)療保障部門積極做好基金計劃、控制、核算、考核、統(tǒng)計分析等工作。嚴格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)會計制度,如實反映基金收支情況,認真編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹗罩ьA算與決算。各縣(市、區(qū))定期向醫(yī)療保障部門報告城鄉(xiāng)居民醫(yī)保預算與決算執(zhí)行情況。

第四十四條建立醫(yī)?;鸢踩揽貦C制。完善對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機制,加強對定點機構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管,建立健全基金監(jiān)管長效機制,實現(xiàn)醫(yī)?;鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。

第四十五條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;痫L險預警機制。醫(yī)療保障部門科學分析基金運行情況,將統(tǒng)籌區(qū)基金累計結(jié)余可支付月數(shù)作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;痫L險的關(guān)鍵性指標,對醫(yī)療保障基金運行情況進行實時監(jiān)控?;鹄塾嫿Y(jié)余可支付月數(shù)位于6至9個月,為醫(yī)?;鹫_\行狀態(tài),加強基金運行情況的監(jiān)控,做到有問題早預測早發(fā)現(xiàn);基金累計結(jié)余可支付月數(shù)位于3至6個月,為醫(yī)?;痤A警狀態(tài),高度關(guān)注基金運行情況,查找風險原因,主動采取措施應對;基金累計結(jié)余可支付月數(shù)位于1至3個月,為醫(yī)?;疬\行危險狀態(tài),采取基金預警狀態(tài)應對措施,制定切實可行的風險化解方案。當基金累計結(jié)余可支付月數(shù)低于3個月時,應上報同級人民政府及上級主管行政部門,采取有效措施予以解決。

第四十六條建立風險基金制度。風險基金按每年籌集居民醫(yī)保基金收入總額的5%計提,當風險基金規(guī)模達到當年籌資總額的10%后不再計提。風險基金由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一計提,在市財政專戶下開設(shè)子賬戶進行管理。

第四十七條醫(yī)療保障部門應加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查,同時向社會公布統(tǒng)一的醫(yī)療保險監(jiān)督電話和投訴信箱,接受舉報和投訴,并依法依規(guī)及時處理。定點醫(yī)療機構(gòu)應積極配合,并提供相關(guān)材料。

第四十八條定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議時,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)按照基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法有關(guān)規(guī)定進行處理;情節(jié)嚴重的,報請醫(yī)療保障行政主管部門按規(guī)定對其進行處罰。

第四十九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保代辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員和參保居民違反法律、法規(guī)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、規(guī)定的,按照《中華人民共和國社會保險法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(中華人民共和國國務(wù)院令(第12號))及有關(guān)規(guī)定進行處理。

第九章附 則

第五十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準、醫(yī)療保險待遇標準,由市醫(yī)療保障局會同市財政局,按照上級要求,結(jié)合我市實際適時提出調(diào)整意見,經(jīng)市政府批準后實施。

第五十一條本辦法自2022年1月1日起實行,有效期5年。本辦法執(zhí)行之日起,《唐山市人民政府〈關(guān)于印發(fā)唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知〉》(唐政發(fā)〔2016〕24號)同時廢止。本辦法具體解釋工作由市醫(yī)療保障局承擔。

相關(guān)解讀:唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法政策解讀