唐政辦字〔2021〕136號
各縣（市、區(qū)）人民政府，各開發(fā)區(qū)（管理區(qū)）管委會，市政府有關(guān)部門，市直有關(guān)單位：
《唐山市惠民保險指導(dǎo)意見（試行）》已經(jīng)市政府16屆第7次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
唐山市人民政府辦公室
2021年12月13日
唐山市惠民保險指導(dǎo)意見（試行）
為完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，滿足人民群眾多元化保障需求，引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)豐富低門檻、廣覆蓋、強銜接的普惠型商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給，構(gòu)筑基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險融合發(fā)展模式，進一步提升參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《中共河北省委 河北省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（冀發(fā)〔2020〕13號）、《中共唐山市委 唐山市人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的若干措施》（唐發(fā)〔2020〕23號）和《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》（銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕66號）精神，現(xiàn)就商業(yè)保險公司在我市開展惠民保險工作提出如下指導(dǎo)意見。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，堅持以人民健康為中心的發(fā)展理念，按照深化醫(yī)療保障制度改革的要求，積極引導(dǎo)推動基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險融合發(fā)展，以“政府指導(dǎo)、自愿參保、補充銜接、商業(yè)運作”為原則，在基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上建立廣覆蓋、強銜接、可持續(xù)的惠民保險，充分發(fā)揮其在保障民生、促進消費、拉動內(nèi)需等方面的作用，著力減輕人民群眾重特大疾病負擔，推動我市多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)取得新進展。
二、基本原則
唐山市惠民保險即城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，是由政府指導(dǎo)、保險公司承保的，面向基本醫(yī)保參保人員的普惠型健康保險，定位在基本醫(yī)療保險和職工補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險等報銷之后的再次保障，著力解決群眾看病貴問題?；菝癖ｋU是多層次醫(yī)療保障體系的組成部分，應(yīng)遵循以下原則：
（一）強化政府指導(dǎo)。支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。政府相關(guān)部門負責(zé)遴選服務(wù)主體保險公司，指導(dǎo)服務(wù)主體保險公司組建共保體，并指導(dǎo)共保體進行保險產(chǎn)品的設(shè)計和定價、搭建服務(wù)平臺，以服務(wù)平臺為依托開展保險產(chǎn)品的推廣營銷和理賠服務(wù)。
（二）實行自愿參保?；菝癖ｋU具有普惠性，不設(shè)置年齡、職業(yè)、健康狀況、既往病史等前置條件，凡參加我市基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民均可自愿參保。
（三）待遇補充銜接。惠民保險以保大病、保重病為主，重點保障醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付及政策范圍外個人自費等基本醫(yī)保不予支付的高額醫(yī)療費用，順暢銜接基本醫(yī)療保險和職工補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險。
（四）實行商業(yè)化運行。承保保險公司以市場機制、保本微利為運營導(dǎo)向，加強保險精算，合理關(guān)聯(lián)保險責(zé)任，適當引入競爭機制，避免惡性競爭和無序發(fā)展。建立健全費用管控機制，提高運行效率、服務(wù)質(zhì)量和管理水平。
（五）保障可持續(xù)發(fā)展。建立與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與參保人員健康需求相協(xié)調(diào)的保費標準和保險待遇確定機制。承保保險公司應(yīng)當按照監(jiān)管要求，定期對產(chǎn)品進行回溯和分析，定期向醫(yī)療保障部門及銀保監(jiān)部門報告工作開展情況，健全惠民保險基金收支預(yù)警體系和應(yīng)對措施，確?；菝癖ｋU長期可持續(xù)發(fā)展。
三、實施步驟
（一）遴選服務(wù)主體保險公司。政府相關(guān)部門按照自愿參與、擇優(yōu)選擇的原則，遴選經(jīng)營管理合規(guī)穩(wěn)健，具有較強健康險研發(fā)、銷售、服務(wù)能力，有較豐富承保我市醫(yī)保運營管理經(jīng)驗的保險公司作為服務(wù)主體保險公司，負責(zé)牽頭承辦惠民保險相關(guān)業(yè)務(wù)。服務(wù)主體保險公司的遴選條件由市醫(yī)療保障局會同相關(guān)部門制定。
（二）組建共保體。在政府相關(guān)部門指導(dǎo)下，由服務(wù)主體保險公司牽頭，聯(lián)合數(shù)家保險公司組成共保體，建立風(fēng)險分攤機制，保障產(chǎn)品的可持續(xù)運營，保護參保人的權(quán)益。共保體組建后原則上3年保持不變，承保公司不得放棄承保。
（三）研發(fā)保險產(chǎn)品。產(chǎn)品設(shè)計以“政府指導(dǎo)、重在預(yù)防、聚焦特需、兼顧普惠、自愿參保、價廉持續(xù)”為遵循。以支付住院醫(yī)療費用為主，適當兼顧癌癥、血液病、心腦血管疾病、罕見病等重大疾病保障及其他保障內(nèi)容，鼓勵將健康管理及新技術(shù)、新療法等服務(wù)納入保障范圍。保險產(chǎn)品應(yīng)滿足持續(xù)經(jīng)營和風(fēng)險可控的需要。醫(yī)療保障部門在確保參保人員信息安全的前提下，根據(jù)需要提供醫(yī)保參保、結(jié)算、負擔情況等運行數(shù)據(jù)，為研發(fā)設(shè)計適宜保險產(chǎn)品提供精算參考。
1.保費標準。根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保障待遇水平、保障范圍和參保人員需求等因素,以近3年醫(yī)療保險數(shù)據(jù)為依據(jù)，科學(xué)確定保費標準。
2.保障范圍：
（1）醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院和門診慢性病、門診特殊病自付醫(yī)療費用。
（2）醫(yī)保政策范圍外合理住院、耗材自費醫(yī)療費用。
（3）特定高額藥品、特殊療效藥品費用。
（4）健康服務(wù)。
3.待遇水平。根據(jù)我市醫(yī)療保障待遇水平和參保人員需求，在精算基礎(chǔ)上，合理設(shè)定免賠額和待遇水平。最低報銷比例不低于40%（既往癥患者），總保額不低于300萬元。
4.賠付率控制。賠付率控制在80%以上。賠付率低于80%的結(jié)余費用，應(yīng)用于以后年度以豐補歉，承保保險公司不能作為盈余分配。
（四）搭建服務(wù)平臺。在政府相關(guān)部門指導(dǎo)下，由服務(wù)主體保險公司牽頭，共同確定一家具有互聯(lián)網(wǎng)保險銷售資質(zhì)的第三方機構(gòu)作為服務(wù)平臺，輔助開展系統(tǒng)開發(fā)與對接、推廣運營、客戶咨詢、理賠受理、健康管理等全流程一體化服務(wù)支持。承保保險公司應(yīng)與第三方機構(gòu)簽訂相關(guān)協(xié)議，明確各方權(quán)利義務(wù)、爭議解決預(yù)案、違約責(zé)任及客戶投訴處理機制等，約定不得限制對方獲取客戶信息等保險合同訂立的必要信息。
（五）報備保險產(chǎn)品。保障方案須由承保保險公司報總公司審核，由總公司出具授權(quán)書、精算意見書和法律意見書后，報銀保監(jiān)部門備案，符合相關(guān)監(jiān)管要求，方可實施。
四、支持政策
（一）個人賬戶支付。唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員，可利用個人賬戶資金歷年結(jié)余為本人及參加唐山市基本醫(yī)療保險的其他家庭成員購買惠民保險，每人最多購買7份。
（二）一站式結(jié)算。醫(yī)療保障部門積極協(xié)助承保保險公司完善惠民保險與醫(yī)療保險聯(lián)動經(jīng)辦管理模式，加強與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對接，實現(xiàn)“一站式”結(jié)算，提高理賠服務(wù)效率。
（三）集體購買優(yōu)惠。鼓勵用人單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟組織為職工和居民購買惠民保險。企業(yè)為全體員工購買惠民保險的費用，可按《財政部 國家稅務(wù)總局 關(guān)于補充養(yǎng)老保險費、補充醫(yī)療保險費有關(guān)企業(yè)所得稅政策問題的通知》（財稅〔2009〕27號）規(guī)定，不超過職工工資總額5%標準內(nèi)的部分，在計算應(yīng)納稅所得額時準予扣除。
五、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立市促進惠民保險工作聯(lián)席會議制度，負責(zé)研究解決惠民保險推進過程中出現(xiàn)的重大問題。聯(lián)席會議由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任召集人，分管秘書長、市醫(yī)療保障局主要負責(zé)人任副召集人，政府相關(guān)部門分管領(lǐng)導(dǎo)為成員。聯(lián)席會議下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，具體負責(zé)惠民保險實施過程中的日常指導(dǎo)督導(dǎo)工作。各縣(市、區(qū))建立由政府（管委會）分管領(lǐng)導(dǎo)任召集人的相應(yīng)機構(gòu)，協(xié)調(diào)解決好本地實施過程中遇到的問題，確保本地參保人員積極投保。
（二）明確職責(zé)分工。醫(yī)療保障部門負責(zé)指導(dǎo)承保保險公司開展惠民保險業(yè)務(wù)，提供必要服務(wù)，會同政府監(jiān)督管理部門加強對承保保險公司運營情況的檢查考核。財政部門負責(zé)依照市醫(yī)療保險服務(wù)中心申請將使用個人賬戶資金購買惠民保險保費撥入經(jīng)辦支出戶。地方金融監(jiān)督管理部門負責(zé)將承保保險公司運營管理水平納入到市政府對保險機構(gòu)指導(dǎo)性評價當中，引導(dǎo)保險機構(gòu)規(guī)范健康地開展惠民保險業(yè)務(wù)。銀保監(jiān)部門負責(zé)對承保保險公司以及相關(guān)經(jīng)紀機構(gòu)的監(jiān)督管理，會同市醫(yī)療保障部門做好服務(wù)主體保險公司遴選、風(fēng)險預(yù)警等相關(guān)工作。稅務(wù)部門負責(zé)相關(guān)納稅政策的貫徹落實工作。
（三）強力宣傳推廣。各新聞媒體和業(yè)務(wù)主管部門要充分發(fā)揮職能優(yōu)勢，把握正確輿論導(dǎo)向，積極宣傳惠民保險，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，鼓勵群眾踴躍投保。承保保險公司要結(jié)合《互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》（銀保監(jiān)會令2020年第13號）及《關(guān)于進一步規(guī)范保險機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)人身保險業(yè)務(wù)有關(guān)事項的通知》（銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕108號），運用公司渠道和第三方渠道，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，建設(shè)線上參保渠道，準確解讀有關(guān)政策，做好營銷服務(wù)宣傳，實現(xiàn)“網(wǎng)上投保”“掌上投保”，積極擴大產(chǎn)品和服務(wù)覆蓋面，努力提高參保率。
（四）強化風(fēng)險防控。在加強政府指導(dǎo)、協(xié)助推廣的同時，相關(guān)職能部門應(yīng)建立健全長效監(jiān)管機制，有效防范信息和廉政等風(fēng)險，對保險公司的運營要加強風(fēng)險預(yù)警，不斷創(chuàng)新監(jiān)管理念，轉(zhuǎn)變監(jiān)管方式，豐富監(jiān)管手段，同步落實風(fēng)險防范與規(guī)范發(fā)展。承保保險公司應(yīng)提高線上全流程服務(wù)能力，提升線上服務(wù)體驗和效率，不得利用社會醫(yī)療保險資源從事與本意見無關(guān)的健康保險產(chǎn)品設(shè)計、推廣。服務(wù)平臺應(yīng)積極運用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，提高風(fēng)險識別和業(yè)務(wù)運營能力，完善管理制度，與保險公司的運營服務(wù)相互補充，共同服務(wù)消費者。
本指導(dǎo)意見如與國家和省出臺相關(guān)規(guī)定不一致時，執(zhí)行國家和省的相關(guān)規(guī)定。
本意見自印發(fā)之日起執(zhí)行，有效期二年。
附件：唐山市促進惠民保險工作聯(lián)席會議成員名單
唐山市促進惠民保險工作聯(lián)席會議成員名單
召 集 人：曹全民 唐山市一級巡視員
副召集人：孫友樹 唐山市人民政府辦公室一級調(diào)研員
李金生 唐山市醫(yī)療保障局局長
成 員：王海明 中共唐山市委宣傳部四級調(diào)研員
周鳳松 唐山市財政局副局長
苑東強 唐山市衛(wèi)生健康委員會副主任
喬武明 唐山市民政局副局長
楊澤民 唐山市地方金融監(jiān)督管理局副局長
白莉娜 中國銀保監(jiān)委唐山監(jiān)管分局副局長
邊進波 國家稅務(wù)總局唐山市稅務(wù)局總經(jīng)濟師
馬金山 唐山市殘疾人聯(lián)合會副理事長
朱振波 唐山市醫(yī)療保障局副局長
聯(lián)席會議辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，辦公室主任由朱振波同志兼任。
相關(guān)解讀：唐山市惠民保險指導(dǎo)意見（試行）內(nèi)容解讀
