唐山高新區(qū)技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會(huì)
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2014年高新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療 實(shí)施方案（試行）
發(fā)布日期：2014-04-18
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為貫徹落實(shí)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）和《2014年唐山市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案基本框架》（唐衛(wèi)基發(fā)〔2013〕48號）的文件精神，為使農(nóng)民群眾享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)解決因病致貧、返貧問題，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，特制定《2014年高新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案（試行）》。
一、工作原則、工作任務(wù)
（一）工作原則
1.自愿參加原則。農(nóng)民以戶為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，按年度一次性參加，中途不準(zhǔn)參加或退出。
2.以收定支原則。堅(jiān)持量入為出、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余的原則。既要使合作醫(yī)療基金充分發(fā)揮效益，又要避免出現(xiàn)基金透支，確?；鸢踩?。
3.合理補(bǔ)償原則?？茖W(xué)合理地核算分配門診統(tǒng)籌、特殊慢性病門診及住院醫(yī)藥費(fèi)用、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助基金的補(bǔ)償比例。
4.公平、公開、公正原則。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用堅(jiān)持公平、公開、公正原則，實(shí)行全區(qū)統(tǒng)籌統(tǒng)管、?？顚Ｓ?、專戶儲(chǔ)存、專人管理、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的管理辦法。
（二）工作任務(wù)
1.提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率。通過開展廣泛的宣傳發(fā)動(dòng)工作，以村為單位的新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率達(dá)到100％。
2.合理配置衛(wèi)生資源。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平、醫(yī)療條件、服務(wù)能力，確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，提高鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源的利用率，實(shí)現(xiàn)全區(qū)衛(wèi)生資源的合理配置。
3.控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育，增強(qiáng)服務(wù)意識，提高衛(wèi)生服務(wù)水平；進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療目錄內(nèi)藥品使用率和大型設(shè)備檢查陽性率，控制大額一次性衛(wèi)生材料及單獨(dú)計(jì)價(jià)材料；落實(shí)國家物價(jià)政策，嚴(yán)格執(zhí)行省診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。
二、運(yùn)行方式
?。ㄒ唬┻\(yùn)行周期
高新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按年度運(yùn)行，每年1月1日至12月31 日為一個(gè)運(yùn)行周期。
（二）資金籌集
1.籌集標(biāo)準(zhǔn)：農(nóng)民以戶為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。按照市政府有關(guān)規(guī)定，上級政府財(cái)政補(bǔ)助每人每年330元，個(gè)人繳納70 元，2014年籌資總額為每參合農(nóng)民400元。
2.籌集方式：農(nóng)民在規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)限內(nèi)繳納個(gè)人應(yīng)繳的資金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)限為每年度12月份，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民須在此時(shí)限內(nèi)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)足額繳納個(gè)人資金,過時(shí)限不再收繳。
農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)由各鎮(zhèn)（辦事處）、各村委會(huì)負(fù)責(zé)收繳，并及時(shí)存入?yún)^(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶；農(nóng)村五保戶、低保人員、殘疾人、重點(diǎn)優(yōu)撫對象等特殊人群由社管局審核確定、區(qū)財(cái)政全額資助參加，參合資助待遇(新增和退出)均以特殊人群審批（或停發(fā)）的下年度起執(zhí)行。
?。ㄈ?基本模式
實(shí)行“門診統(tǒng)籌＋住院統(tǒng)籌＋大病保險(xiǎn)”補(bǔ)償模式。
門診統(tǒng)籌包括：一般門診補(bǔ)償、特殊病種大額門診補(bǔ)償；住院統(tǒng)籌包括：一般住院補(bǔ)償、重大疾病醫(yī)療救治補(bǔ)償、正常產(chǎn)住院分娩定額補(bǔ)償。
三、基金分配
（一）門診統(tǒng)籌基金
按每參合農(nóng)民50元提取,40元用于一般門診，10元用于特殊病種大額門診統(tǒng)籌。
（二）住院統(tǒng)籌基金
住院統(tǒng)籌基金用當(dāng)年籌資總額扣除門診統(tǒng)籌、一般診療費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)金和大病保險(xiǎn)后的部分建立。
（三）風(fēng)險(xiǎn)基金
按照2014年統(tǒng)籌基金總額的10％提取風(fēng)險(xiǎn)基金。
（四）一般診療費(fèi)
一般診療費(fèi)用于實(shí)行門診統(tǒng)籌和藥品零差率銷售的鎮(zhèn)（辦事處）、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般門診補(bǔ)償，一般診療費(fèi)的提取標(biāo)準(zhǔn)為每人每年16元。
（五）大病保險(xiǎn)
按照每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)提取。用于本年度新農(nóng)合補(bǔ)償后，自付可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用超過一定數(shù)額的病例，大病保險(xiǎn)封頂線為30萬元由市級統(tǒng)籌。
四、補(bǔ)償方案
（一）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償
1.一般門診補(bǔ)償：門診統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)起付線；門診就醫(yī)村級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級按45%給予補(bǔ)償，按季度平均單次處方不超過30元；年度門診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線為100元。
2.特殊病種大額門診補(bǔ)償：對16種慢性病實(shí)行病種管理，通過慢性病鑒定的參合患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)達(dá)300元以上（不含300元），可報(bào)部分扣除起付線300元，按60%給予補(bǔ)償，每人每年最高補(bǔ)償10000元。對其中尿毒癥腎透析、惡性腫瘤放化療、白血病等特殊病種每人每年最高補(bǔ)償15000元。
（二）住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償
在各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的醫(yī)藥總費(fèi)用，經(jīng)審核屬于規(guī)定范圍內(nèi)的藥品、診療、衛(wèi)生材料等費(fèi)用超過起付線的，扣除起付線后，按可補(bǔ)償部分的相應(yīng)比例給予補(bǔ)償，每人每年最高補(bǔ)償100000元。
1.住院起付線：鄉(xiāng)衛(wèi)生院起付線為300元/人次；區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為800元/人次；市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為2000元/人次；省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為2500元/人次；市級及市級以下非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為2500元/人次；省外三級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為5000元/人次。
2.住院補(bǔ)償比例：鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院費(fèi)用可補(bǔ)償部分按扣除起付線后85%給予補(bǔ)償；區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用可補(bǔ)償部分按扣除起付線后70%給予補(bǔ)償；市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用可補(bǔ)償部分按扣除起付線后60%給予補(bǔ)償；省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用可補(bǔ)償部分按扣除起付線后50%給予補(bǔ)償；市級及市級以下非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用可補(bǔ)償部分按扣除起付線后45%給予補(bǔ)償；省外三級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用可補(bǔ)償部分按扣除起付線后40%給予補(bǔ)償。
3.住院起付線扣除方法：同一年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院的，再次扣除起付線費(fèi)用。但惡性腫瘤需多次住院化療的病人除外，住院化療時(shí)需持上一次住院時(shí)的補(bǔ)償單可不扣起付線。
4.重大疾病醫(yī)療救治:終末期腎病腎透析、慢性粒細(xì)胞白血病、血友病等需門診購藥和治療的重大疾病醫(yī)療救治，仍按省衛(wèi)生廳下發(fā)的實(shí)施方案執(zhí)行。其它病種納入大病保險(xiǎn)管理。對確診、申請審批的病例，由患者或家屬負(fù)責(zé)填寫重大疾病救治申請表，區(qū)新農(nóng)合管理中心批準(zhǔn)后，同時(shí)報(bào)當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)承辦單位備案，由保險(xiǎn)公司按省衛(wèi)生廳下發(fā)的實(shí)施方案政策予以重大疾病醫(yī)療救治報(bào)銷，以便與大病保險(xiǎn)整體工作銜接。
（三）新生兒補(bǔ)償方法
新生兒出生時(shí)不在繳費(fèi)時(shí)限內(nèi)，但新生兒父母當(dāng)年已經(jīng)參加新農(nóng)合的，新生兒自出生之日起自動(dòng)納入新農(nóng)合，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償與父母親任何一方合并計(jì)算，直至達(dá)到最高封頂線。
（四）大病保險(xiǎn)補(bǔ)償
在新農(nóng)合報(bào)銷的基礎(chǔ)上，自費(fèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線后按照支付比例不低于55%予以支付，按醫(yī)療費(fèi)高低分段制定支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，每人每年累加補(bǔ)償最高金額為30萬元。
五、補(bǔ)償項(xiàng)目和范圍
（一）補(bǔ)償項(xiàng)目
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民因治療自然疾病所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、處置費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、搶救費(fèi)等按新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍、標(biāo)準(zhǔn)審核補(bǔ)償。
（二）補(bǔ)償范圍
鄉(xiāng)村及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行2012年下發(fā)的《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》、《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定（試行）》、《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療一次性物品目錄》。
六、審核補(bǔ)償方法和補(bǔ)償時(shí)間
（一）門診統(tǒng)籌審核補(bǔ)償
門診統(tǒng)籌發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由就診者持合作醫(yī)療證到所就醫(yī)的鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接補(bǔ)償。
（二）特殊慢性病門診審核補(bǔ)償
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，經(jīng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心指定的市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，并通過特殊慢性病鑒定的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的該病種門診費(fèi)用，需持合法有效的票據(jù)、處方（帶有藥品單價(jià)只限村衛(wèi)生室）、門診明細(xì)、慢性病本、身份證、合作醫(yī)療證，每年6月和12月1-10日到所轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站提交費(fèi)用材料，超出規(guī)定時(shí)限30天不申報(bào)不予補(bǔ)償。
（三）住院審核補(bǔ)償
參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)需持身份證、合作醫(yī)療證到住院處辦理住院手續(xù)。參合農(nóng)民辦理出院手續(xù)，需持身份證、合作醫(yī)療證、診斷證明、出院證、住院收據(jù)到該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定窗口辦理出院補(bǔ)償。
（四）正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)償
凡符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦，持準(zhǔn)生證住院分娩，在國家住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，每例定額補(bǔ)償300元。
宮外孕報(bào)銷：參合農(nóng)民必須持有結(jié)婚證，按照自然疾病標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。
（五）補(bǔ)償時(shí)間
2014年1月1 日—2014年12月31 日，特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用，到所轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站錄入補(bǔ)償；參合農(nóng)民住院辦理出院手續(xù)后，直接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定窗口辦理出院補(bǔ)償（如根據(jù)病情需跨年度住院的，需辦理中期結(jié)賬，下一年度重新辦理住院并扣除起付線）。
七、就醫(yī)和轉(zhuǎn)診管理
（一）就醫(yī)管理
參合農(nóng)民在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院的，請于住院48小時(shí)內(nèi)向所住醫(yī)院遞交《身份證》、《合作醫(yī)療本》辦理住院手續(xù)，因本人出院時(shí)未提供證件或30天內(nèi)未辦理補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民不予報(bào)銷，造成的損失由農(nóng)民本人負(fù)責(zé)；超過48小時(shí)在院患者遞交證件時(shí)，按照提交證件時(shí)間以后的費(fèi)用計(jì)入新農(nóng)合補(bǔ)償。
（二）轉(zhuǎn)診管理
參合農(nóng)民可自主選擇區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院（鄉(xiāng)級）就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的，就醫(yī)前需辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。
1.轉(zhuǎn)往區(qū)級、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院前需由我區(qū)鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)院新農(nóng)合管理站開據(jù)轉(zhuǎn)院審批單，由區(qū)新農(nóng)合管理中心審核備案后，方可轉(zhuǎn)往區(qū)級、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
屬急、危、重癥病人可先行就診救治，患者家屬于住院72小時(shí)（節(jié)假日順延）內(nèi)，攜帶所在醫(yī)院的診斷證明到我區(qū)鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)院新農(nóng)合管理站、區(qū)新農(nóng)合管理中心依次補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。符合衛(wèi)生部《醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》的特級、Ⅰ級護(hù)理規(guī)定的，按所住醫(yī)院的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償；不符合的，按所住醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，可報(bào)費(fèi)用的70%納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)轉(zhuǎn)往區(qū)級、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用新農(nóng)合不予補(bǔ)償。
2.轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：符合轉(zhuǎn)院條件者，住院前必須先到區(qū)新農(nóng)合管理中心辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院就醫(yī)。
急、危、重癥病人先行就診救治的，患者家屬須于住院72小時(shí)（節(jié)假日順延）內(nèi)，攜帶所在醫(yī)院（必須是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的診斷證明到我區(qū)新農(nóng)合管理中心補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，出院后需持身份證、合作醫(yī)療證、出院證、診斷證明、住院醫(yī)藥費(fèi)用匯總清單、住院收據(jù)、復(fù)印病歷、《參合農(nóng)民轉(zhuǎn)院申請表》和《參合農(nóng)民轉(zhuǎn)院回執(zhí)（審批）表》，到所轄區(qū)新農(nóng)合管理站審核補(bǔ)償，超過出院日期30天不申報(bào)者視為自動(dòng)放棄補(bǔ)償權(quán)利。
3.轉(zhuǎn)往省級、省級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需由市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)農(nóng)合管理科提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由并填寫《高新區(qū)新農(nóng)合轉(zhuǎn)院申請表》，報(bào)新農(nóng)合管理中心審核登記、復(fù)核蓋章后，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。辦理原則是本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法確診的疑難病癥或本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法治療的疑難危重疾病。
因病情急、危、重等特殊原因，不能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，應(yīng)在住院72小時(shí)（節(jié)假日順延）內(nèi)到合管中心補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)，不辦理手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，由農(nóng)民本人承擔(dān)。超過出院日期40天不申請報(bào)銷者視為自動(dòng)放棄補(bǔ)償權(quán)利。
（三）異地就診管理
參合人員在異地長期居住的，需到高新區(qū)新農(nóng)合管理中心辦理異地居住登記備案并填寫《唐山市高新區(qū)新農(nóng)合異地就醫(yī)登記表》，在異地約定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按非定點(diǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,出院后需持身份證、合作醫(yī)療證、出院證、診斷證明、住院醫(yī)藥費(fèi)用匯總清單、住院收據(jù)、復(fù)印病歷到所轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站審核補(bǔ)償（不符合住院標(biāo)準(zhǔn)不予補(bǔ)償），不登記備案或超過出院日期30天不申報(bào)住院材料者視為自動(dòng)放棄補(bǔ)償權(quán)利。
八、參加對象及權(quán)利、義務(wù)
（一）參加對象
不享受公費(fèi)醫(yī)療、職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，且具有常住戶口的農(nóng)民。
（二）權(quán)利
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，按照本方案規(guī)定的補(bǔ)償范圍及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償；并對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格進(jìn)行監(jiān)督。
（三）義務(wù)
按照本方案規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)足額繳納個(gè)人應(yīng)繳的資金，遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項(xiàng)規(guī)章制度。
九、組織機(jī)構(gòu)與監(jiān)督管理
?。ㄒ唬┬姓芾頇C(jī)構(gòu)
為切實(shí)加強(qiáng)對全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立高新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)管理委員會(huì)和監(jiān)督委員會(huì)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的具體工作；新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)主要職責(zé)，是對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，并將基金審計(jì)納入年度審計(jì)計(jì)劃。
（二）業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)
區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)下設(shè)管理中心，管理中心設(shè)在社管局，屬新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)。負(fù)責(zé)制定各種相關(guān)工作制度；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金進(jìn)行管理；對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷工作進(jìn)行審核；對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作各種數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并負(fù)責(zé)信息反饋。
?。ㄈ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)按照《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)》確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療窗口，主要負(fù)責(zé)參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷審核、票據(jù)傳遞及各種信息的收集反饋工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生行政部門審批設(shè)置、持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的合法機(jī)構(gòu)。
區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：村級為各村定點(diǎn)衛(wèi)生室；鄉(xiāng)級為1.老莊子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、2.慶北街道辦事處聯(lián)大附院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；區(qū)級為1.豐潤區(qū)人民醫(yī)院、2.豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、3.豐潤區(qū)第二人民醫(yī)院、4. 唐山利康醫(yī)院；市級為1.唐山市工人醫(yī)院、2.河北聯(lián)大附屬醫(yī)院、3.唐山市人民醫(yī)院、4.開灤總醫(yī)院、5.唐山市婦幼保健院、6.唐山市中醫(yī)醫(yī)院、7.唐山市協(xié)和醫(yī)院、8.唐山市第二醫(yī)院、9.唐山市第五醫(yī)院、10.唐山市傳染病醫(yī)院、11.唐山市第八醫(yī)院、12.唐山市第九醫(yī)院、13.唐山高新創(chuàng)傷骨科醫(yī)院。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須與區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)簽訂《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》后開展工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、轉(zhuǎn)診等方面服務(wù)，堅(jiān)持科學(xué)醫(yī)療護(hù)理和用藥，努力降低藥品、診療收費(fèi)價(jià)格，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。
?。ㄋ模┗鹗褂霉芾砼c監(jiān)督
1.設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心根據(jù)基金使用情況，向區(qū)財(cái)政局申請基金，區(qū)財(cái)政局將基金劃撥到新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心基金賬戶，任何單位或個(gè)人不得擠占、挪用。
2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金出現(xiàn)虧損時(shí)，首先向區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)申請使用風(fēng)險(xiǎn)基金；不能夠彌補(bǔ)虧損時(shí)，由區(qū)財(cái)政負(fù)責(zé)，同時(shí)對補(bǔ)償方案進(jìn)行調(diào)整。
2.區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)每半年對基金的收支進(jìn)行檢查、審計(jì)?；鸬氖罩闆r定期向社會(huì)公布，實(shí)行鄉(xiāng)、村兩級公示制度，每半年公示一次，接受社會(huì)監(jiān)督。
（五）信息管理
區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心建立信息網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)計(jì)報(bào)銷制度。信息管理的主要任務(wù)，是收集、整理、傳遞、貯存、分析有關(guān)信息，定期向區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)匯報(bào)，為區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)的決策提供依據(jù)，及時(shí)解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行過程中存在的問題。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需指定一名信息員，將有關(guān)報(bào)表及群眾意見定期上報(bào)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心將有關(guān)信息及時(shí)向社會(huì)公布。
（六）獎(jiǎng)勵(lì)與處罰
對在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施過程中，表現(xiàn)積極，做出突出貢獻(xiàn)的單位、個(gè)人，由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)給予獎(jiǎng)勵(lì)表彰。對提供虛假資料騙取新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民，一經(jīng)查實(shí)，取消其本年度享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償資格，收回已領(lǐng)取的補(bǔ)償金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論單位、個(gè)人參與提供虛假資料騙取新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)?，醫(yī)療單位除負(fù)責(zé)收回補(bǔ)償金外，情節(jié)嚴(yán)重或影響較大的取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反有關(guān)規(guī)定，按照《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行處理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心在辦理審核報(bào)銷時(shí)，不按規(guī)定辦理或協(xié)助患者騙取補(bǔ)償金的，除負(fù)責(zé)收回補(bǔ)償金外，要追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
十、本方案與國家法律法規(guī)有抵觸的，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
十一、本方案自2014年1月1日起實(shí)施，以后根據(jù)方案實(shí)施情況進(jìn)行修訂。?
為貫徹落實(shí)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）和《2014年唐山市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案基本框架》（唐衛(wèi)基發(fā)〔2013〕48號）的文件精神，為使農(nóng)民群眾享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)解決因病致貧、返貧問題，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，特制定《2014年高新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案（試行）》。
一、工作原則、工作任務(wù)
（一）工作原則
1.自愿參加原則。農(nóng)民以戶為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，按年度一次性參加，中途不準(zhǔn)參加或退出。
2.以收定支原則。堅(jiān)持量入為出、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余的原則。既要使合作醫(yī)療基金充分發(fā)揮效益，又要避免出現(xiàn)基金透支，確?；鸢踩?。
3.合理補(bǔ)償原則?？茖W(xué)合理地核算分配門診統(tǒng)籌、特殊慢性病門診及住院醫(yī)藥費(fèi)用、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助基金的補(bǔ)償比例。
4.公平、公開、公正原則。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用堅(jiān)持公平、公開、公正原則，實(shí)行全區(qū)統(tǒng)籌統(tǒng)管、?？顚Ｓ?、專戶儲(chǔ)存、專人管理、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的管理辦法。
（二）工作任務(wù)
1.提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率。通過開展廣泛的宣傳發(fā)動(dòng)工作，以村為單位的新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率達(dá)到100％。
2.合理配置衛(wèi)生資源。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平、醫(yī)療條件、服務(wù)能力，確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，提高鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源的利用率，實(shí)現(xiàn)全區(qū)衛(wèi)生資源的合理配置。
3.控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育，增強(qiáng)服務(wù)意識，提高衛(wèi)生服務(wù)水平；進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療目錄內(nèi)藥品使用率和大型設(shè)備檢查陽性率，控制大額一次性衛(wèi)生材料及單獨(dú)計(jì)價(jià)材料；落實(shí)國家物價(jià)政策，嚴(yán)格執(zhí)行省診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。
二、運(yùn)行方式
?。ㄒ唬┻\(yùn)行周期
高新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按年度運(yùn)行，每年1月1日至12月31 日為一個(gè)運(yùn)行周期。
（二）資金籌集
1.籌集標(biāo)準(zhǔn)：農(nóng)民以戶為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。按照市政府有關(guān)規(guī)定，上級政府財(cái)政補(bǔ)助每人每年330元，個(gè)人繳納70 元，2014年籌資總額為每參合農(nóng)民400元。
2.籌集方式：農(nóng)民在規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)限內(nèi)繳納個(gè)人應(yīng)繳的資金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)限為每年度12月份，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民須在此時(shí)限內(nèi)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)足額繳納個(gè)人資金,過時(shí)限不再收繳。
農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)由各鎮(zhèn)（辦事處）、各村委會(huì)負(fù)責(zé)收繳，并及時(shí)存入?yún)^(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶；農(nóng)村五保戶、低保人員、殘疾人、重點(diǎn)優(yōu)撫對象等特殊人群由社管局審核確定、區(qū)財(cái)政全額資助參加，參合資助待遇(新增和退出)均以特殊人群審批（或停發(fā)）的下年度起執(zhí)行。
?。ㄈ?基本模式
實(shí)行“門診統(tǒng)籌＋住院統(tǒng)籌＋大病保險(xiǎn)”補(bǔ)償模式。
門診統(tǒng)籌包括：一般門診補(bǔ)償、特殊病種大額門診補(bǔ)償；住院統(tǒng)籌包括：一般住院補(bǔ)償、重大疾病醫(yī)療救治補(bǔ)償、正常產(chǎn)住院分娩定額補(bǔ)償。
三、基金分配
（一）門診統(tǒng)籌基金
按每參合農(nóng)民50元提取,40元用于一般門診，10元用于特殊病種大額門診統(tǒng)籌。
（二）住院統(tǒng)籌基金
住院統(tǒng)籌基金用當(dāng)年籌資總額扣除門診統(tǒng)籌、一般診療費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)金和大病保險(xiǎn)后的部分建立。
（三）風(fēng)險(xiǎn)基金
按照2014年統(tǒng)籌基金總額的10％提取風(fēng)險(xiǎn)基金。
（四）一般診療費(fèi)
一般診療費(fèi)用于實(shí)行門診統(tǒng)籌和藥品零差率銷售的鎮(zhèn)（辦事處）、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般門診補(bǔ)償，一般診療費(fèi)的提取標(biāo)準(zhǔn)為每人每年16元。
（五）大病保險(xiǎn)
按照每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)提取。用于本年度新農(nóng)合補(bǔ)償后，自付可報(bào)醫(yī)療費(fèi)用超過一定數(shù)額的病例，大病保險(xiǎn)封頂線為30萬元由市級統(tǒng)籌。
四、補(bǔ)償方案
（一）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償
1.一般門診補(bǔ)償：門診統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)起付線；門診就醫(yī)村級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級按45%給予補(bǔ)償，按季度平均單次處方不超過30元；年度門診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線為100元。
2.特殊病種大額門診補(bǔ)償：對16種慢性病實(shí)行病種管理，通過慢性病鑒定的參合患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)達(dá)300元以上（不含300元），可報(bào)部分扣除起付線300元，按60%給予補(bǔ)償，每人每年最高補(bǔ)償10000元。對其中尿毒癥腎透析、惡性腫瘤放化療、白血病等特殊病種每人每年最高補(bǔ)償15000元。
（二）住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償
在各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的醫(yī)藥總費(fèi)用，經(jīng)審核屬于規(guī)定范圍內(nèi)的藥品、診療、衛(wèi)生材料等費(fèi)用超過起付線的，扣除起付線后，按可補(bǔ)償部分的相應(yīng)比例給予補(bǔ)償，每人每年最高補(bǔ)償100000元。
1.住院起付線：鄉(xiāng)衛(wèi)生院起付線為300元/人次；區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為800元/人次；市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為2000元/人次；省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為2500元/人次；市級及市級以下非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為2500元/人次；省外三級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為5000元/人次。
2.住院補(bǔ)償比例：鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院費(fèi)用可補(bǔ)償部分按扣除起付線后85%給予補(bǔ)償；區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用可補(bǔ)償部分按扣除起付線后70%給予補(bǔ)償；市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用可補(bǔ)償部分按扣除起付線后60%給予補(bǔ)償；省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用可補(bǔ)償部分按扣除起付線后50%給予補(bǔ)償；市級及市級以下非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用可補(bǔ)償部分按扣除起付線后45%給予補(bǔ)償；省外三級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用可補(bǔ)償部分按扣除起付線后40%給予補(bǔ)償。
3.住院起付線扣除方法：同一年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院的，再次扣除起付線費(fèi)用。但惡性腫瘤需多次住院化療的病人除外，住院化療時(shí)需持上一次住院時(shí)的補(bǔ)償單可不扣起付線。
4.重大疾病醫(yī)療救治:終末期腎病腎透析、慢性粒細(xì)胞白血病、血友病等需門診購藥和治療的重大疾病醫(yī)療救治，仍按省衛(wèi)生廳下發(fā)的實(shí)施方案執(zhí)行。其它病種納入大病保險(xiǎn)管理。對確診、申請審批的病例，由患者或家屬負(fù)責(zé)填寫重大疾病救治申請表，區(qū)新農(nóng)合管理中心批準(zhǔn)后，同時(shí)報(bào)當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)承辦單位備案，由保險(xiǎn)公司按省衛(wèi)生廳下發(fā)的實(shí)施方案政策予以重大疾病醫(yī)療救治報(bào)銷，以便與大病保險(xiǎn)整體工作銜接。
（三）新生兒補(bǔ)償方法
新生兒出生時(shí)不在繳費(fèi)時(shí)限內(nèi)，但新生兒父母當(dāng)年已經(jīng)參加新農(nóng)合的，新生兒自出生之日起自動(dòng)納入新農(nóng)合，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償與父母親任何一方合并計(jì)算，直至達(dá)到最高封頂線。
（四）大病保險(xiǎn)補(bǔ)償
在新農(nóng)合報(bào)銷的基礎(chǔ)上，自費(fèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線后按照支付比例不低于55%予以支付，按醫(yī)療費(fèi)高低分段制定支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，每人每年累加補(bǔ)償最高金額為30萬元。
五、補(bǔ)償項(xiàng)目和范圍
（一）補(bǔ)償項(xiàng)目
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民因治療自然疾病所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、處置費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、搶救費(fèi)等按新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍、標(biāo)準(zhǔn)審核補(bǔ)償。
（二）補(bǔ)償范圍
鄉(xiāng)村及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行2012年下發(fā)的《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》、《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定（試行）》、《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療一次性物品目錄》。
六、審核補(bǔ)償方法和補(bǔ)償時(shí)間
（一）門診統(tǒng)籌審核補(bǔ)償
門診統(tǒng)籌發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由就診者持合作醫(yī)療證到所就醫(yī)的鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接補(bǔ)償。
（二）特殊慢性病門診審核補(bǔ)償
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，經(jīng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心指定的市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，并通過特殊慢性病鑒定的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的該病種門診費(fèi)用，需持合法有效的票據(jù)、處方（帶有藥品單價(jià)只限村衛(wèi)生室）、門診明細(xì)、慢性病本、身份證、合作醫(yī)療證，每年6月和12月1-10日到所轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站提交費(fèi)用材料，超出規(guī)定時(shí)限30天不申報(bào)不予補(bǔ)償。
（三）住院審核補(bǔ)償
參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)需持身份證、合作醫(yī)療證到住院處辦理住院手續(xù)。參合農(nóng)民辦理出院手續(xù)，需持身份證、合作醫(yī)療證、診斷證明、出院證、住院收據(jù)到該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定窗口辦理出院補(bǔ)償。
（四）正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)償
凡符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦，持準(zhǔn)生證住院分娩，在國家住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，每例定額補(bǔ)償300元。
宮外孕報(bào)銷：參合農(nóng)民必須持有結(jié)婚證，按照自然疾病標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。
（五）補(bǔ)償時(shí)間
2014年1月1 日—2014年12月31 日，特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用，到所轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站錄入補(bǔ)償；參合農(nóng)民住院辦理出院手續(xù)后，直接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定窗口辦理出院補(bǔ)償（如根據(jù)病情需跨年度住院的，需辦理中期結(jié)賬，下一年度重新辦理住院并扣除起付線）。
七、就醫(yī)和轉(zhuǎn)診管理
（一）就醫(yī)管理
參合農(nóng)民在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院的，請于住院48小時(shí)內(nèi)向所住醫(yī)院遞交《身份證》、《合作醫(yī)療本》辦理住院手續(xù)，因本人出院時(shí)未提供證件或30天內(nèi)未辦理補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民不予報(bào)銷，造成的損失由農(nóng)民本人負(fù)責(zé)；超過48小時(shí)在院患者遞交證件時(shí)，按照提交證件時(shí)間以后的費(fèi)用計(jì)入新農(nóng)合補(bǔ)償。
（二）轉(zhuǎn)診管理
參合農(nóng)民可自主選擇區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院（鄉(xiāng)級）就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的，就醫(yī)前需辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。
1.轉(zhuǎn)往區(qū)級、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院前需由我區(qū)鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)院新農(nóng)合管理站開據(jù)轉(zhuǎn)院審批單，由區(qū)新農(nóng)合管理中心審核備案后，方可轉(zhuǎn)往區(qū)級、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
屬急、危、重癥病人可先行就診救治，患者家屬于住院72小時(shí)（節(jié)假日順延）內(nèi)，攜帶所在醫(yī)院的診斷證明到我區(qū)鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)院新農(nóng)合管理站、區(qū)新農(nóng)合管理中心依次補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。符合衛(wèi)生部《醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》的特級、Ⅰ級護(hù)理規(guī)定的，按所住醫(yī)院的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償；不符合的，按所住醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，可報(bào)費(fèi)用的70%納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)轉(zhuǎn)往區(qū)級、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用新農(nóng)合不予補(bǔ)償。
2.轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：符合轉(zhuǎn)院條件者，住院前必須先到區(qū)新農(nóng)合管理中心辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院就醫(yī)。
急、危、重癥病人先行就診救治的，患者家屬須于住院72小時(shí)（節(jié)假日順延）內(nèi)，攜帶所在醫(yī)院（必須是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的診斷證明到我區(qū)新農(nóng)合管理中心補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，出院后需持身份證、合作醫(yī)療證、出院證、診斷證明、住院醫(yī)藥費(fèi)用匯總清單、住院收據(jù)、復(fù)印病歷、《參合農(nóng)民轉(zhuǎn)院申請表》和《參合農(nóng)民轉(zhuǎn)院回執(zhí)（審批）表》，到所轄區(qū)新農(nóng)合管理站審核補(bǔ)償，超過出院日期30天不申報(bào)者視為自動(dòng)放棄補(bǔ)償權(quán)利。
3.轉(zhuǎn)往省級、省級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需由市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)農(nóng)合管理科提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由并填寫《高新區(qū)新農(nóng)合轉(zhuǎn)院申請表》，報(bào)新農(nóng)合管理中心審核登記、復(fù)核蓋章后，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。辦理原則是本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法確診的疑難病癥或本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法治療的疑難危重疾病。
因病情急、危、重等特殊原因，不能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，應(yīng)在住院72小時(shí)（節(jié)假日順延）內(nèi)到合管中心補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)，不辦理手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，由農(nóng)民本人承擔(dān)。超過出院日期40天不申請報(bào)銷者視為自動(dòng)放棄補(bǔ)償權(quán)利。
（三）異地就診管理
參合人員在異地長期居住的，需到高新區(qū)新農(nóng)合管理中心辦理異地居住登記備案并填寫《唐山市高新區(qū)新農(nóng)合異地就醫(yī)登記表》，在異地約定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按非定點(diǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,出院后需持身份證、合作醫(yī)療證、出院證、診斷證明、住院醫(yī)藥費(fèi)用匯總清單、住院收據(jù)、復(fù)印病歷到所轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站審核補(bǔ)償（不符合住院標(biāo)準(zhǔn)不予補(bǔ)償），不登記備案或超過出院日期30天不申報(bào)住院材料者視為自動(dòng)放棄補(bǔ)償權(quán)利。
八、參加對象及權(quán)利、義務(wù)
（一）參加對象
不享受公費(fèi)醫(yī)療、職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，且具有常住戶口的農(nóng)民。
（二）權(quán)利
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，按照本方案規(guī)定的補(bǔ)償范圍及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償；并對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格進(jìn)行監(jiān)督。
（三）義務(wù)
按照本方案規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)足額繳納個(gè)人應(yīng)繳的資金，遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項(xiàng)規(guī)章制度。
九、組織機(jī)構(gòu)與監(jiān)督管理
?。ㄒ唬┬姓芾頇C(jī)構(gòu)
為切實(shí)加強(qiáng)對全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立高新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)管理委員會(huì)和監(jiān)督委員會(huì)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的具體工作；新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)主要職責(zé)，是對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，并將基金審計(jì)納入年度審計(jì)計(jì)劃。
（二）業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)
區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)下設(shè)管理中心，管理中心設(shè)在社管局，屬新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)。負(fù)責(zé)制定各種相關(guān)工作制度；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金進(jìn)行管理；對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷工作進(jìn)行審核；對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作各種數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并負(fù)責(zé)信息反饋。
?。ㄈ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)按照《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)》確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療窗口，主要負(fù)責(zé)參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷審核、票據(jù)傳遞及各種信息的收集反饋工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生行政部門審批設(shè)置、持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的合法機(jī)構(gòu)。
區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：村級為各村定點(diǎn)衛(wèi)生室；鄉(xiāng)級為1.老莊子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、2.慶北街道辦事處聯(lián)大附院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；區(qū)級為1.豐潤區(qū)人民醫(yī)院、2.豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、3.豐潤區(qū)第二人民醫(yī)院、4. 唐山利康醫(yī)院；市級為1.唐山市工人醫(yī)院、2.河北聯(lián)大附屬醫(yī)院、3.唐山市人民醫(yī)院、4.開灤總醫(yī)院、5.唐山市婦幼保健院、6.唐山市中醫(yī)醫(yī)院、7.唐山市協(xié)和醫(yī)院、8.唐山市第二醫(yī)院、9.唐山市第五醫(yī)院、10.唐山市傳染病醫(yī)院、11.唐山市第八醫(yī)院、12.唐山市第九醫(yī)院、13.唐山高新創(chuàng)傷骨科醫(yī)院。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須與區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)簽訂《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》后開展工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、轉(zhuǎn)診等方面服務(wù)，堅(jiān)持科學(xué)醫(yī)療護(hù)理和用藥，努力降低藥品、診療收費(fèi)價(jià)格，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。
?。ㄋ模┗鹗褂霉芾砼c監(jiān)督
1.設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心根據(jù)基金使用情況，向區(qū)財(cái)政局申請基金，區(qū)財(cái)政局將基金劃撥到新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心基金賬戶，任何單位或個(gè)人不得擠占、挪用。
2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金出現(xiàn)虧損時(shí)，首先向區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)申請使用風(fēng)險(xiǎn)基金；不能夠彌補(bǔ)虧損時(shí)，由區(qū)財(cái)政負(fù)責(zé)，同時(shí)對補(bǔ)償方案進(jìn)行調(diào)整。
2.區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)每半年對基金的收支進(jìn)行檢查、審計(jì)?；鸬氖罩闆r定期向社會(huì)公布，實(shí)行鄉(xiāng)、村兩級公示制度，每半年公示一次，接受社會(huì)監(jiān)督。
（五）信息管理
區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心建立信息網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)計(jì)報(bào)銷制度。信息管理的主要任務(wù)，是收集、整理、傳遞、貯存、分析有關(guān)信息，定期向區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)匯報(bào)，為區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)的決策提供依據(jù)，及時(shí)解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行過程中存在的問題。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需指定一名信息員，將有關(guān)報(bào)表及群眾意見定期上報(bào)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心將有關(guān)信息及時(shí)向社會(huì)公布。
（六）獎(jiǎng)勵(lì)與處罰
對在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施過程中，表現(xiàn)積極，做出突出貢獻(xiàn)的單位、個(gè)人，由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)給予獎(jiǎng)勵(lì)表彰。對提供虛假資料騙取新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民，一經(jīng)查實(shí)，取消其本年度享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償資格，收回已領(lǐng)取的補(bǔ)償金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論單位、個(gè)人參與提供虛假資料騙取新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)?，醫(yī)療單位除負(fù)責(zé)收回補(bǔ)償金外，情節(jié)嚴(yán)重或影響較大的取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反有關(guān)規(guī)定，按照《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行處理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心在辦理審核報(bào)銷時(shí)，不按規(guī)定辦理或協(xié)助患者騙取補(bǔ)償金的，除負(fù)責(zé)收回補(bǔ)償金外，要追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
十、本方案與國家法律法規(guī)有抵觸的，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
十一、本方案自2014年1月1日起實(shí)施，以后根據(jù)方案實(shí)施情況進(jìn)行修訂。?
